Detta formulär gör det möjligt för den nominerade att framföra sin berättelse i den kategori de har nominerats till (Medlemskap, Ledarskap, Hjälpinsatser eller Marknadsföring).
Distriktsguvernören kan använda detta formulär för att rekommendera att en klubb placeras i status quo utifrån kriterierna i kapitel 5 i den internationella styrelsens policymanual.